DEMANDE DE LOGEMENT
	Vous pouvez : -Soit nous transmettre votre demande de logement en remplissant ce formulaire. -Soit nous laisser un message.
	NOM DEMANDEUR: nom de jeune fille pour les femmes Prénom: Titre: Mr, Mme, Mlle   Mme Mlle M. ASSOC
	Né(e) Le: (jj/mm/aa) Lieu: naissance Pays: naissance -- choisir -- ALGERIE ALLEMAGNE AMERIQUE DU NORD ARGENTINE AUTRICHE BELGIQUE BRESIL GRANDE BRETAGNE BULGARIE CAMBODGE CAMEROUN CANADA CHILI CHINE COLOMBIE DANEMARK EGYPTE ESPAGNE ETHIOPIE FINLANDE FRANCE GHANA GRECE GUINEE HONGRIE IRAK IRAN IRLANDE ISRAEL ITALIE COTE D IVOIRE LIBAN LUXEMBOURG MALI MAROC MONACO PAYS BAS NORVEGE POLOGNE PORTUGAL ROUMANIE SIAM RUSSIE SUEDE SUISSE SYRIE TCHECOSLOVAQUIE TUNISIE TURQUIE VIETNAM YOUGOSLAVIE ZAIRE
	Nationalité: -- choisir -- ALGERIENNE ALLEMANDE AMERICAINE ARGENTINE AUTRICHIENNE BELGE BRESILIENNE BRITANNIQUE BULGARE CAMBODGIENNE CAMEROUNENNE CANADIENNE CHINOISE CHILIENNE COLOMBIENNE DANOISE EGYPTIENNE ESPAGNOLE ETHIOPIENNE FINLANDAISE FRANCAISE GHANEENNE GRECQUE GUINEENNE HONGROISE IRANIENNE IRAKIEN IRLANDAISE ISRAELIENNE ITALIENNE ITALIENNE IVOIRIENNE LIBANAISE LUXEMBOURGEOISE MALEENNE MAROCAINNE MONEGASQUE NEERLANDAISE NORVEGIENNE POLONAISE PORTUGUAISE ROUMAINE SIAMOISE SOVIETIQUE SUEDOISE SUISSE SYRIENNE TCHECOSLOVAQUE TUNISIENNE TURQUE VIET-NAMIENNE YOUGOSLAVE ZAIROISE Situation familiale : (marié, divorcé, séparé, veuf, concubin, etc) -- choisir -- AUTRE CELIBATAIRE COLOCATAIRE CONCUBIN(NE) DIVORCE(E) MARIE(E) SEPARE(E) VEUF(VE) PACSE
	Nom marital: pour les femmes mariées, veuves, séparées
	NOM : conjoint, concubin, colocataire(s) Prénom: Nationalité: -- choisir -- ALGERIENNE ALLEMANDE AMERICAINE ARGENTINE AUTRICHIENNE BELGE BRESILIENNE BRITANNIQUE BULGARE CAMBODGIENNE CAMEROUNENNE CANADIENNE CHINOISE CHILIENNE COLOMBIENNE DANOISE EGYPTIENNE ESPAGNOLE ETHIOPIENNE FINLANDAISE FRANCAISE GHANEENNE GRECQUE GUINEENNE HONGROISE IRANIENNE IRAKIEN IRLANDAISE ISRAELIENNE ITALIENNE ITALIENNE IVOIRIENNE LIBANAISE LUXEMBOURGEOISE MALEENNE MAROCAINNE MONEGASQUE NEERLANDAISE NORVEGIENNE POLONAISE PORTUGUAISE ROUMAINE SIAMOISE SOVIETIQUE SUEDOISE SUISSE SYRIENNE TCHECOSLOVAQUE TUNISIENNE TURQUE VIET-NAMIENNE YOUGOSLAVE ZAIROISE
	Nombre de personnes devant vivre dans le logement ... ... dont enfants :
	Votre adresse rue : actuelle   Adresse suite   Code Postal Ville
	Revenu MENSUEL: (de toutes les personnes devant vivre ensemble) PROFESSION chef de famille: -- choisir -- AUTRE ACTIVITE ARTISANT-COMMERCANT CADRE SECTEUR PRIVE CHOMEUR INDEMNISE CHOMEUR NON INDEMNISE CADRE SECTEUR PUBLIC EMPLOYE SECTEUR PRIVE ENFANT NON SCOLARISE ETUDIANT EMPLOYE SECTEUR PUBLIC FEMME AU FOYER INSTITUTEUR INVALIDE LONGUE MALADIE OUVRIER QUALIFIE OUVRIER SPECIALISE PROFESSION LIBERALE PROFESSEUR RETRAITE + 60 ANS RETRAITE - 60 ANS RMI AUTRE SITUATION INACTIVE TRAVAILLEUR INDEPENDANT PROFESSION 2ème personne: -- choisir -- AUTRE ACTIVITE ARTISANT-COMMERCANT CADRE SECTEUR PRIVE CHOMEUR INDEMNISE CHOMEUR NON INDEMNISE CADRE SECTEUR PUBLIC EMPLOYE SECTEUR PRIVE ENFANT NON SCOLARISE ETUDIANT EMPLOYE SECTEUR PUBLIC FEMME AU FOYER INSTITUTEUR INVALIDE LONGUE MALADIE OUVRIER QUALIFIE OUVRIER SPECIALISE PROFESSION LIBERALE PROFESSEUR RETRAITE + 60 ANS RETRAITE - 60 ANS RMI AUTRE SITUATION INACTIVE TRAVAILLEUR INDEPENDANT Tél.domicile: Tél.lieu de travail:
	Le revenu MENSUEL NET est la somme des salaires, pensions ou retraites mensualisées, perçus par le demandeur et les personnes devant vivre avec lui, à l'exception des prestations familiales, A.A.R., R.M.I., allocations logement ou A.P.L. --- MENTION OBLIGATOIRE ---
	EMPLOYEUR 1: à (commune): EMPLOYEUR 2: à (commune):
	Vous êtes actuellement : Organisme Collecteur du 1% si connu : -- choisir -- LOCATAIRE CITE NOUVELLE LOCATAIRE AUTRE ORGANISME HLM PROPRIETAIRE EN FOYER HEBERGE(E) AUTRE LOCATAIRE D'UN BAILLEUR PRIVE
	Type de logement souhaité: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pièces + Cuisine ou 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Pièces + Cuisine
	COMMUNE(S): OU SECTEUR(S) pour Saint-Etienne 2 préférences maximum: INDIFFERENT CENTRE EST OUEST SUD NORD SUD-EST SUD-OUEST NORD-EST NORD-OUEST OU INDIFFERENT CENTRE EST OUEST SUD NORD SUD-EST SUD-OUEST NORD-EST NORD-OUEST
	Logement souhaité si possible pour la date du : (jj/mm/aa)
	MOTIFS DE VOTRE DEMANDE Vos commentaires additionnels (200 caractères max.) -- choisissez un motif -- mal situé - éloigné insalubre - très inconfortable néfaste pour santé - trop bruyant insécurité - mauvais voisinage trop cher - trop grand mauvaise accessibilité indépendance familiale expulsion - cessation bail maintien prestations familiales absence de logement trop petit mariage - concubinage séparation - divorce rapprochement travail - famille mutation professionnelle
	Adresse e-mail :
	Les informations contenues dans la présente demande faisant l'objet d'un traitement automatisé d'informations nominatives, dans les conditions prévues par la loi N° 78-17 du 6/01/78, un droit d'accès et de rectification pourra être exercé par l'interessé au siège de CITE NOUVELLE. Ces informations seront transmises, en outre, à l'Association Départementale des H.L.M. (ODELOS 42)
	IMPORTANT Pensez à renouveler régulièrement votre demande notamment lorsqu'elle a plus de 6 mois.